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평생학습상점 일일 체험데이 운영자 참가 신청서

신 청 자	신 청 자	□ 강사은행 등록 강사 □ 학습동아리(회원) □ 평생교육기관(수강생)
	성 명
	소 속	※ 학습동아리 회원 및 평생교육기관 수강생일 경우 반드시 소속명을 기재해 주세요
	참여인원
	재 료 비	원(1인 당)
	연 락 처
	체험내용
	기타 요청사항

본 평생학습 일일 체험 프로그램을 운영할 수 있도록 신청합니다.

년     월    일

신청인               (서명 또는 인)

평생교육기관 담당자               (서명 또는 인)

포항시 평생학습원장 귀하

주 의 사 항	체험 프로그램 재료 구입 및 운반은 직접 하셔야 합니다. 평생교육기관 수강생은 반드시 평생교육기관 확인을 받아오시기 바랍니다.

학습상점(전화 : 054-270-4435, 홈페이지 : http://lifetimeedu.ipohang.org)

개인정보 제공 동의서

개인정보보호법 등 관련 법규에 의거하여 포항시 평생학습원은 학습상점 체험장 운영 신청인의 개인정보 수집 및 활용에 대해 개인정보 제공 동의서를 받고 있습니다.

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20   년    월    일

신 청 자 :         (인)