<붙임1>

「Life-충전소 테마교육 」신청서

구 분	□ 포항시민 □ 관내 재직자 □ 부모,조부모 □ 기관(기타)
그륩명
대 표 신청자	성 명			생년월일		성별	남 / 여
	E-Mail
	주 소
	연락처	집) 핸드폰)
신청 내용	교 육 명
	신청동기
	학습장소 추천		장 소 : (주소 : )
			위 장소제공을 동의함. 책임자 : 서명
	희망 시간 (요일, 세부시간)		2024년 월 일 ~ 월 일 매주 ( )요일 : ~ : (단기 1회) ※ 회당 2시간이내로 신청 /
	학습자 수		명 * 최소7명~20인이내 신청가능
본인은『라이프 충전소 평생학습 테마교육』프로그램을 신청합니다. 2024년 월 일 신청자 (서명) 포항시장 귀하

<붙임2>

Life-충전소 테마교육 수강자 명단 & 개인정보동의서

※ 모든 학습 희망자 작성

연번	성명	성별	생년월일 (주민번호앞자리)	연락처(휴대폰번호)		개인정보 수집·이용동의 (서명)
				주 소
1 (대표자)				☎
				주소) 아파트 동 호수까지 기재
2				☎
				주소) 아파트 동 호수까지 기재
3				☎
				주소) 아파트 동 호수까지 기재
4				☎
				주소) 아파트 동 호수까지 기재
5				☎
				주소) 아파트 동 호수까지 기재
6				☎
				주소) 아파트 동 호수까지 기재
7				☎
				주소) 아파트 동 호수까지 기재
8				☎
				주소) 아파트 동 호수까지 기재
9				☎
				주소) 아파트 동 호수까지 기재
10				☎
				주소) 아파트 동 호수까지 기재
11				☎
				주소) 아파트 동 호수까지 기재
12				☎
				주소) 아파트 동 호수까지 기재
총 학습인원					총 명 ※ 학습자 7인이상~ 20명 이내 신청 가능

❍ 개인정보 수집·이용 동의               □ 동의함         □ 동의하지 않음

개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집·이용)

1. 개인정보의 수집·이용 목적 : 2024년 「찾아가는 테마교육/배달강좌」 운영

2. 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 성별, 주소, 연락처, 생년월일, 이메일주소

3. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 2024. 3. ~ 2024. 12.

4. 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시 수강이 제한될 수 있음