서식 1

특수형태근로종사자․프리랜서 등 지원 신청서
※ [ ]에는 해당란에 "√" 표시를 합니다.
접수번호			접수일		처리기간 신청마감일로부터 15일
1. 신청인 정보
① 성명:		② 주민등록번호:
③ 주소:
➃ 연락처:
➄ 특수형태근로종사자･프리랜서 직종 또는 형태 ( )
2. 신청내용
① 확인사항(중복불가) : 기초생활대상자 (여□, 부□), 실업급여 수급 (여□, 부□) 재난긴급생활비 (여□, 부□), 긴급복지지원비 (여□, 부□), 고용유지지원금 (여□, 부□)
② 예금주명 :
③ 입금은행 및 계좌번호 :
위 내용 및 첨부하는 서류가 허위일 경우 지원금 지급 취소 및 반환에 이의를 제기하지 않을 것임을 확약합니다. 위 내용으로 ｢특고, 프리랜서 등 지원｣을 신청합니다. 년 월 일
신청인				(서명 또는 인)
(사)경북동부경영자협회 귀하
신청인 제출서류	1. 특고 입증 서류(신청일 전 3개월 기간 동안 용역계약서, 소득금액증명원 등) 2. 코로나19로 인해 일을 수행하지 못했음을 입증할 서류(학원, 문화센터, 직업훈련기관 등 휴업 확인서, 일을 제공하지 못했다는 관계 기관 사실확인서 등) 3. 개인정보 처리 동의서, 4. 보조금 부정수급 관련 확약서 5. 주민등록등본(필요시 가족관계증명서), 6. 통장(사본) 7.건강보험납부확인서(19.3~20.2) *건강보험납부확인서 ‘본인’아닌 경우 본인 건강보험자격득실확인서 추가					수수료 없음
담당 공무원 확인사항	재난긴급생활비, 기초생활비, 실업급여, 긴급복지지원비 중복여부
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 날인)

담당자 검토사항 :

특수형태근로종사자･프리랜서 등 노무미제공 사실확인서

□ 사업장 개요

➀ 사업장명(대표자):

➁ 소재지:

➂ 사업자등록번호(또는 법인등록번호):

➃ 업종:                 ➄ 근로자수:

➅ 연락처:

□ 특수형태근로종사자･프리랜서 등 인적 사항

➀ 성명:

➁ 주민등록번호:

➂ 연락처:

➃ 특수형태근로종사자･프리랜서 직종 또는 형태 (                  )

□ 상기 사업장 대표        은(는)        이(가) 동 사업장에서 노무를

제공한 특수형태근로종사자 또는 프리랜서로서 코로나19로 인해

2020. 2. 23. ~ 2020. 3. 31 기간 중     일 의 노무제공을

하지 못하였음을 확인합니다.

2020년     월      일

확인자  소속           직         성명         (서명 또는 인)

(사)경북동부경영자협회 귀하

서식 3

개인정보 처리 동의서

개인정보 수집･이용･제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집･이용에 관한 사항

｢코로나19 지역고용대응 등 특별지원」사업 관련 각종 지원신청에 대해 「고용정책기본법」 제6조에 근거하여
아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집･이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

○ 개인정보의 수집･이용 목적 : 신청자(또는 지원대상자) 지원 대상 요건 확인(심사), 중앙부처 및 유관기관의
관리시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구･설문조사 포함)

○ 수집･이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유･이용기간
필수	(본인) 성명, 주민등록번호, 주소, 계좌번호, 전화번호	동의일로부터 3년

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

｢코로나19 지역고용대응 등 특별지원」사업 관련 각종 지원신청에 대해 「고용정책기본법」 제6조에 근거하여
아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집･이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

○ 개인정보를 제공받는 자 : 행정안전부, 국세청, 한국고용정보원

○ 개인정보를 제공하는 목적 : 고용보험 가입정보, 세금신고 정보, 재난긴급생활비, 실업급여, 기초생활비 등 관련자료                                   확인을 통한 대상자 선정 및 지원비 지급 (이중수혜여부 확인용)

○ 제공할 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 계좌번호

○ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간 : 신청자(또는 지원대상자)의 요건 확인 완료 시까지
(피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

｢코로나19 지역고용대응 등 특별지원」사업 관련 각종 지원신청에 대해 「고용정책기본법」 제6조에 근거하여
아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집･이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

○ 고유식별정보의 수집･이용 목적 : 지원신청자(또는 지원대상자) 본인 확인 및 요건 확인

○ 수집･이용할 고유식별정보 항목 : 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)

○ 고유식별정보의 보유･이용기간 : 동의일로부터 3년

※ 귀하는 상기 1~3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 지원신청자(또는 지원대상자)가 직접 관계 서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 지원대상자 선정이 제한될 수 있음을 알려 드립니다.

※ 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집･이용･제공 동의/미동의 자필 서명란
성명	관계	수집･이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
	본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

2020년     월      일

신청인                     (서명 또는 인)

(사)경북동부경영자협회 귀하

서식 2

서식 4

보조금 부정수급 관련 확약서

➀ 아래 확약인은 “코로나19 지역고용대응 등 특별지원(특수형태근로종사자 및 프리랜서 등 사각지재 지원)” 사업과 관련하여 지원 신청 시 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보조금을 지급받지 않겠음을 확약합니다.

➁ 만약, 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보조금을 지급받는 등 부정수급 행위가 확인된 경우 「보조금 관리에 관한 법률」에 의거 아래 표와 같이 제재부가금을 받습니다.

➂ 또한, 본인은 고소득자가 아님을 확인합니다.

- 중복지원 대상자가 아니므로 중복지원 대상자일 경우 빈칸에 체크 요망

- 고소득자는 지원대상이 아니므로 고소득자일 경우 아래 빈칸에 체크 요망

※ 중복지원 여부 체크    □ 기초생활수급자  □ 실업급여자  □ 재난긴급생활비

□ 긴급복지지원비  □ 고용유지지원금

※ 고소득자일 경우 체크  □ 연소득 7,000만원 이상

④ 또한, 본 사업장은 확진자, 의심자 발생으로 휴업대상이 아님을 확인합니다.

- 확진자, 의심자 발생으로 휴업대상일 경우 빈칸에 체크 요망

※ 중복지원 여부 체크    □ 휴업대상 사업장

구분	위반행위	제재부가금 부과율
보조금수령자	1) 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보조금 또는 간접보조금을 지급받은 경우	500%
	2) 보조금 또는 간접보조금의 지급 목적과 다른 용도에 사용한 경우	300%
	3) 보조금 또는 간접보조금을 지급받기 위한 요건을 갖추지 못한 경우	100%

2020년     월      일

확약인    ○○○       (서명 또는 인)

(사)경북동부경영자협회 귀하