【별지 제5호 서식】

반환신청서

성 명 (상 호)		생년월일 (사업자등록번호)						연락처
신 청 내 역
사용료 반환				수강료 반환
사용기간				신청과목
사용시설				포기사유
취소사유				납부금액
납부금액				반환금액
반환금액				총수업시간 :				수강시간 :
입금요청	예금주:		은행 :			계좌번호:
위와 같이 귀 평생교육관 운영조례 시행규칙 제5조에 따라 반환 신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 주소: 성명: (서명 또는 인) 포항시평생교육원장 귀하