포항시 평생교육강사 등록 신청서

성 명			사 진 (3.5×4.5)
생년월일	19 . . 비공개
연 락 처	자택) 비공개
	H․P) * 공개희망(여 / 부)
	E-mail) * 공개희망(여 / 부)
주 소	비공개
	명 칭	발 행 처
최종학력 및 학과				비공개
주요경력 및 활동사항
				*공개희망 (여 / 부)
자격, 면허 및 포상
				*공개희망 (여 / 부)
개설 가능한 강좌명	• • •
기 타

본인은 공공기관의 개인정보보호에 관한법률 제4조 및 10조의 규정에 의거

공개 희망정보를 포항시평생학습홈페이지 內 『강사풀』에 활용되는 것을 인정하며

위와 같이 신청서를 제출합니다.

20 .    .   .

신청자                       (서명 또는 인)

붙임 : 개인정보 공개 동의서 1부

개인정보 공개 동의서

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20   년    월    일

신 청 자 :         (서명 또는 인)

포항시 평생학습원장 귀하